Pflegestufe: Pflegekasse wollte tricksen, wir zeigen auf was Sie bei einem Antrag auf Pflegestufe/ Pflegegrad achten müssen !
Wir haben für einem Mandanten die Pflegestufe 2 erstritten, die Pflegekasse wollte trotz schwerer Erkrankung die Pflegestufe 1 nicht erhöhen.
Die Rentenberatungs-und Anwaltskanzlei Peter Knöppel berichtet aus einem aktuellen Fall aus der Praxis.
Im Juli 2014 wandte sich die Ehefrau unseres Mandanten an uns, und bat um Hilfe in der Bearbeitung verschiedener sozialrechtlicher Angelegenheiten.
Pflegestufe: Vorsicht! Pflegekasse wollte tricksen, was ist passiert?
Unser Kunde erlitt Ende Juni 2014 einen Schlaganfall mit diversen neurologischen Ausfällen, unter anderem war auch das Sprachzentrum betroffen. Nach der Akutbehandlung wurde er weiter medizinisch betreut. Die neurologischen Ausfälle konnten nicht gelindert werden. Unser Mandant wurde in ein Pflegeheim in Halle untergebracht. Er wird dort mit einem Pflegeaufwand, der der Pflegestufe 2 entspricht, gepflegt. Anfang Juli 2014 stellten wir für unseren Mandanten einen Antrag auf Pflegestufe 2.
10 Minuten Pflegebegutachtung reichten aus: ein Witz !
Es kam zu einer denkwürdigen Pflegebegutachtung. Wir waren auf Wunsch der Ehefrau unserer Mandantin mit dabei.
Sie dauerte 10. Minuten. Die Gutachterin forderte unseren Mandanten auf, dass er sich doch bemühen sollte, aus dem Pflegeheim zu kommen. Dass er schwer krank ist, halbseitig gelähmt, nicht allein „Wasserlassen“ kann und auch sprachlich eingeschränkt ist, hat die Dame vom MDK offensichtlich nicht gesehen oder wollte es nicht sehen.
Wir haben die Gutachterin auch gebeten, sich die Pflegedokumentation des Pflegeheimes anzusehen. Dies fand nicht statt.
Das Gespräch endete damit, dass die Pflegestufe 1 mit 6-monatiger Befristung bewilligt werden wird.
Das Schreiben der Pflegekasse war die Falle !
Es kam ein Schreiben der Pflegekasse, in dem stand, dass die Pflegestufe 1 bewilligt wird. Es wurde aber kein Wort darüber geschrieben, dass die Pflegestufe 2 abgelehnt wurde.
Für den Laien oft eine Falle !
Offensichtlich scheint es bei den Krankenkassen und Pflegekassen üblich zu sein, Bescheide zu erstellen, die rein äußerlich wie ein normales Schreiben aussehen. In unserem Fall fehlte die Überschrift Bescheid und die Rechtsmittelbelehrung. Das scheint bei den Kranken-und Pflegekassen typisch zu sein. Dann vergessen die meisten Betroffenen gegen dieses Schreiben Widerspruch einzulegen, weil diese Schreiben den äußeren Anschein nach, nicht als Bescheid erkennbar sind.
Wir haben Widerspruch eingelegt
Gegen das Schreiben der Pflegekasse legten wir mit umfassender Begründung Widerspruch ein. Der Widerspruch wurde vor ab per Fax mit Vollmacht an die Pflegekasse übermittelt. Als Zustellungsnachweis hatten wir ein Faxsendebericht, mit Abdruck des Schreibens. Wir forderten die Pflegekasse zu schnellstmöglichen Sachaufklärung und Neubegutachtung auf.
Pflegestufe 2 beantragt, es rührte sich nichts!
Nach dem sich bis Dezember 2014 nichts rührte, fragten wir bei der Pflegekasse an. Dort teilte man uns mit, dass man von einem Widerspruch gegen das Schreiben aus dem Oktober nichts wisse. Auf Nachfragen des Rentenberaters Peter Knöppel konnte man sich aber an den Antrag aus dem Juli 2014 erinnern. Daraufhin verlangte der Herr Knöppel ein Gespräch mit der verantwortliche Sachgebietsleiterin der Pflegekasse und teilte dieser mit, dass er den Widerspruch mittels Faxsendebericht belegen könne und dass das Widerspruchsverfahren bei der Pflegekasse anhängig ist.
Sie bat nochmals um Zusendung des eingelegten Widerspruches und des Faxsendeberichtes.
Nunmehr wurde der Widerspruch als anhängig anerkannt und ein neues Gutachten durch einen anderen Mitarbeiter des MDK der Pflegekasse nach einer Vorortbesichtigung im Januar 2015 im Pflegeheim erstellt.
Spät kam die Pflegestufe 2, aber sie kam !
Am 17.03.2015 erhielt die Rechtsanwalts-und Rentenberatungskanzlei mit Bescheid die Nachricht, dass die Pflegestufe 2 ab Antragstellung mit dem Zeitpunkt der Überstellung unseres Mandanten in das Pflegeheim bewilligt wird und zwar unbefristet. Es werden die aufgelaufenen Kosten der Pflege für die Pflegestufe 2 seit Antrag übernommen. Mein Mandant konnte sich auf eine ordentliche Rückzahlung vorausgelegter Pflegegelder freuen. Dieses Entscheidung entlastet die Haushaltskasse Eheleute für die Zukunft deutlich.
Unser Tipp:
Sie wollen, dass ihre Liebsten genau die Pflegestufe ( jetzt neu Pflegegrad) erhalten, der ihr auch zusteht. Es geht um die Pflege ihres Angehörigen und auch um viel Geld.
Der vorgenannte Fall ist kein Einzelfall. Diese Vorgehensweise ist bei der hier angegangenen Pflegekasse kein Einzelfall. Auch die Tatsache, dass der eingelegte Widerspruch auf einmal bei der Pflegekasse nicht angekommen sein soll, ist leider kein Einzelfall. Daher ist allen Betroffenen nur dringend anzuraten, bei jeden Schreiben der Pflegekassen sorgsam zu prüfen, ob tatsächlich alle beantragten Leistungen bewilligt worden sind. Sollte weniger bewilligt worden sein als beantragt, sollten Sie gegen solche Schreiben trotzdem Widerspruch einlegen. Nur so wahren Sie sich Ihre Rechte.
Sie haben Frage zur Pflege oder möchten einen Antrag stellen, einfach Kontakt zu uns aufnehmen.
Ihr Team der Rentenberatungs-und Rechtsanwaltskanzlei Peter Knöppel
Peter Knöppel
Rechtsanwalt , Fachanwalt für Sozialrecht und gerichtlich zugelassener Rentenberater
Spezialisiert auf gesetzliche Rente, Unfallrente, Schwerbehindertenrecht und Sozialrecht allgemein.
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