Krankenkasse muss zahlen!
Krankenkasse hat Antrag auf Übernahme von Leistungen innerhalb der geforderten gesetzlichen Frist nicht bewilligt und muss jetzt zahlen.
Dies gilt auch dann, wenn die Krankenkasse ohne Kenntnis des Betroffenen ein Gutachten einholt.
Eine klare Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016 mit dem Aktenzeichen: B 1 KR 25/15 R).
Wie ist es gesetzlich geregelt?
Stellt ein Patient gegenüber seiner Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme von Behandlungen, muss seine Krankenkasse innerhalb von 3 Wochen entscheiden, wenn sie kein Gutachten einholt. Wenn Sie ein Gutachten einholt, hat die Kasse 5 Wochen Zeit zu entscheiden.
Wenn eine Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme der Kosten einer Therapie nicht binnen der gesetzlich vorgesehenen Fristen ablehnt, gilt dieser als bewilligt. Das hat das Bundessozialgericht klargestellt (Urt. v. 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R).
Der Fall, der entschieden wurde: Das sollten Sie wissen!
Die Krankenkasse hatte die Kostenübernahme für 25 Anwendungen psychotherapeutischer Leistungen nach gut 6 Wochen abgelehnt. Sie holte ohne Kenntnis des Klägers ein Gutachten ein. Der Betroffene zahlte die Kosten von gut 2200 € erst einmal aus seiner Brieftasche. Er verklagte seine Krankenkasse auf Zahlung.
Und dies zu Recht!
Liegt die beantragte Leistung innerhalb des gesetzlichen Leistungskataloges der Krankenkasse muss diese innerhalb der 3 Wochenfrist entscheiden. Die durch den Kläger beantragte Leistung war nach Einschätzung seiner Therapeutin erforderlich, damit er seine Therapieziele erreichen konnte.
Die Kasse kann sich nicht ewig Zeit lassen!
Die Krankenkasse muss zahlen, weil sich zu Lange Zeit gelassen hat. Alle Vorinstanzen hatten schon zu Gunsten des Klägers entschieden. Die von der Kasse eingelegte Revision wurde niedergeschmettert.
Nicht entschieden, Antrag gilt als bewilligt!
Entscheidet die Kasse nicht innerhalb der 3 Wochen, ohne dafür Gründe zu benennen, gilt der gestellte Antrag als genehmigt ( Bewilligungsfiktion).
Das Interesse eines Patienten an einer schnellen Behandlung ist größer, als die Interessen der Kassen.
Die Gefahr für die Krankenkassen nach diesem Urteil besteht, dass sie bei Ablauf der Antragsfrist Kosten übernehmen muss, die sie bei korrekter Vorgehensweise möglicherweise nicht hätte übernehmen müssen.
Was kann die Kasse trotzdem tun!
Kann die Kasse über den Antrag innerhalb der 3 Wochen nicht entscheiden, so muss sie den Betroffenen informieren und ihm die Gründe für die Verzögerung benennen.Überlastungsgründe oder Probleme in der internen Organisation sind keine Gründe für die Verzögerung.
Es wird geschummelt und getrickst !
Schon allein dieses Urteil zeigt die Strategie der gesetzlichen Kassen, Gerichtsverfahren bis zur letzten Instanz durchzuziehen.
Welche irrsinnigen Belastungen dies für die einzelnen Betroffenen sind, kann man sich sicher vorstellen. Aber auch die hohen Kosten der Verfahren, die zu Lasten der Versichertengemeinschaft gehen, werden durch die Kassen verursacht. Generell sollten die Betroffenen aufpassen. Gerne rufen die Kassen bei Ihnen zu Hause an und reden mit Ihnen am Telefon. Dies gilt nicht. Nur Bescheide oder Schriftliches ist für den Betroffenen maßgebend. Bei Anträge auf Behandlungsübernahme immer vorab klären, ob die Behandlung auch im Leistungskatalog der Kassen steht und ob diese Behandlung vom Arzt „abgesegnet“ wurde. Antrag schriftlich und mit Empfangsbekenntnis bei Ihrer Krankenkasse abgegeben.
Sollte dies für Sie nicht reichen, schreiben Sie uns per Mail und machen einen Termin, wir prüfen Ihre Ansprüche.
Ihr Team der Rechtsanwalts-und Rentenberatungskanzlei Peter Knöppel
Peter Knöppel
Rechtsanwalt , Fachanwalt für Sozialrecht und gerichtlich zugelassener Rentenberater
Spezialisiert auf gesetzliche Rente, Unfallrente, Schwerbehindertenrecht und Sozialrecht allgemein.
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